Cosa sono le emorroidi

Le emorroidi (dal greco haîma , "sangue" e rhéó, "scorrere") sono strutture vascolari del canale anale che giocano un importante ruolo nel mantenimento della continenza fecale. Diventano patologiche quando sono gonfie o infiammate, causando una sindrome nota come malattia emorroidaria, alla quale spesso ci si riferisce, nel linguaggio comune e anche nella divulgazione, sempre con il medesimo termine di emorroidi.

Le emorroidi patologiche sono un problema che nella pratica clinica viene facilmente frainteso sia dai medici sia dai pazienti. Questi ultimi tendono a confonderlo facilmente con una varietà di altri problemi della regione anorettale, che vanno dal prurito anale, alle ragadi anali, alle fistole ano-rettali, al cancro del retto, alle cisti pilonidali o alle cisti sebacee ascessualizzate perianali. Non va dimenticato che le emorroidi sono una componente anatomica umana assolutamente normale. Queste strutture nel loro stato fisiologico agiscono come cuscini composti da strutture artero-venose anastomizzate e da tessuto connettivo con un alto contenuto di fibre elastiche e collagene.

Il trattamento iniziale per la malattia, da lieve a moderata, consiste nell'aumentare l'assunzione di fibre e di liquidi per mantenere l'idratazione. I FANS possono, temporaneamente, essere utilizzati per lenire il dolore, ma così come il riposo trattano unicamente i sintomi, e la successiva scomparsa dei fastidi non deve essere interpretata come guarigione. Un certo numero di interventi minori possono essere eseguiti se i sintomi sono gravi o non migliorano con il trattamento conservativo. In ogni caso, poiché le emorroidi non trattate possono frequentemente peggiorare, è sempre opportuna una precisa diagnosi da effettuarsi mediante esame visivo. La chirurgia è riservata a coloro che non riescono a migliorare seguendo queste misure. Circa metà delle persone possono andare incontro a problemi con le emorroidi a un certo punto della loro vita. La prognosi è generalmente buona.

Miniatura inglese dell'XI secolo. Sulla destra un intervento di rimozione di emorroidi.

La prima menzione conosciuta della patologia legata alle emorroidi, risale a un papiro egiziano, datato intorno al 1700 a.C., che consiglia: "...Dovevi tu dare una ricetta, un unguento di grande protezione, le foglie di acacia, a terra, triturate e cotte insieme. Stese su una striscia di lino e poste nell'ano, così che si riprenda subito."Nel 460 a.C., il Corpus Hippocraticum discute un trattamento analogo con una più moderna legatura elastica: "Le emorroidi e in modo simile si possono trattare trafiggendole con un ago e legandole con del filo di lana molto spesso e non fomentare fino a quando non scendono e lasciare sempre uno dietro; quando le condizioni del paziente sono migliorate, sia messa una linea di Helleborus. Vi sono descrizioni della malattia emorroidaria anche nella Bibbia.

Aulo Cornelio Celso (25 a.C. - 14 d.C.) descrisse le procedure di legatura e di escissione e ne discusse le possibili complicanze. Galeno sostenne che recidendo la connessione delle arterie alle vene si potesse avere una riduzione del dolore e della diffusione della gangrena. Il Sushruta Samhita, (IV - V secolo), usò parole simili a quelle di Ippocrate, ma sottolineò la necessità di un'adeguata pulizia della ferita. Nel XIII secolo, i chirurghi europei, come Lanfranco da Milano, Guy de Chauliac e Henri de Mondeville, fecero notevoli progressi e svilupparono nuove tecniche chirurgiche.

Il primo uso della parola "emorroidi" in inglese si ebbe nel 1398. Il termine deriva dall'antico francese "emorroides", dal latino "hæmorrhoida-ae", e a sua volta dal greco "αἱμορροΐς", "flusso di sangue che fluisce ", da "αἷμα" (haima), "sangue"+ "ῥόος" (rhoos), flusso, e da "ῥέω" (rheo), "fluire".

Nella regione perianale sono presenti diversi plessi venosi, un intreccio di vasi anastomizzati (uniti tra loro). Il plesso venoso emorroidale comunica nella donna con il plesso utero-vaginale e nel maschio con il plesso venoso vescicale.

Donna

Uomo

Grazie al plesso venoso emorroidale si viene a stabilire una comunicazione tra il circolo portale e il circolo sistemico. I plessi localizzati superiormente alla linea pettinata sono ricoperti dall'epitelio colonnare del retto. Queste strutture costituiscono il plesso emorroidario interno e possono dar luogo alle cosiddette emorroidi interne. Il plesso emorroidario interno è drenato dalle vene rettali superiori e medie. Le vene rettali superiori sono tributarie della vena mesenterica inferiore, a sua volta ramo della vena porta. Le vene rettali medie sono invece tributarie della vena iliaca interna, quindi della vena iliaca comune che aggetta nella vena cava inferiore. Al di sotto della citata linea pettinata troviamo un plesso venoso ricoperto dall'epitelio squamoso che caratterizza la regione anale e che può dar luogo alle emorroidi esterne. Il plesso emorroidario esterno è tributario della vena rettale inferiore, ramo della vena pudenda interna, a sua volta tributaria della vena iliaca interna (detta anche vena ipogastrica). Come già visto la vena iliaca interna drena nel sistema della vena cava inferiore per il tramite della vena iliaca comune. Le emorroidi interne si verificano a carico del plesso emorroidario superiore, mentre il plesso emorroidario inferiore è sede delle emorroidi esterne. La linea pettinata rappresenta un importante punto di repere anatomico che divide le due regioni.

L'immagine mostra la posizione delle tre emorroidi primarie e delle due secondarie interne. Le due interne sono prolassate.

Le emorroidi sono masse e cuscinetti di tessuto fortemente vascolarizzato, localizzate nel canale anale, che fanno parte della normale anatomia umana, ma possono diventare una condizione patologica quando si verificano variazioni anomale. Dal punto di vista anatomico in base ai rapporti con il canale anale si riconoscono tre cuscinetti principali: laterale sinistro, anteriore destro e posteriore destro. Le emorroidi sono strutture che non possono essere definite né di tipo arterioso, né di tipo venoso. Sono piuttosto vasi sanguigni, più propriamente chiamati sinusoidi, localizzati nel tessuto sottomucoso, cui si associano stroma connettivale e tessuto muscolare liscio a scopo di sostegno, le vene del plesso emorroidario e gli shunt artero-venosi che sono a esse associati.

I sinusoidi differiscono dalle vene, in quanto non hanno tessuto muscolare nelle loro pareti. Questo insieme di vasi è conosciuto come plesso emorroidario. I plessi venosi emorroidari drenano contemporaneamente nel sistema portale grazie alle vene emorroidarie superiori e nel sistema cavale tramite le vene emorroidarie medie e inferiori. Si vengono così a costituire importanti anastomosi porto-cavali inferiori che, qualora si verifichi una situazione di ipertensione portale, possono svilupparsi in modo abnorme.

Il concetto tradizionale che le emorroidi fossero vene varicose è ormai superato pur essendo spesso correlati alla patologia venosa. Thomson nel 1975 le identificò infatti come cuscinetti vascolari dalla posizione relativamente costante (anteriore destro, posteriore destro, laterale sinistro) che con la loro presenza determinano una forma raggiata del canale anale, che appare così stellato e suddivisibile in tre parti.

Le emorroidi giocano un ruolo molto importante nella continenza fecale. Esse, al termine della defecazione, si riempiono rapidamente di sangue e contribuiscono, a riposo, al 15-20% della pressione di chiusura anale. Inoltre agiscono a protezione dei muscoli dello sfintere anale, durante il passaggio delle feci.

Secondo una teoria patogenetica le vene emorroidarie superiori, prive di valvole, vedono aumentare costantemente la pressione al loro interno ogni qualvolta si assume la posizione eretta, e perciò, con il tempo, vengono inevitabilmente a dilatarsi. Questa visione è suffragata dalla relativa rarità della comparsa di emorroidi nei quadrupedi e dall'alta incidenza del disturbo nelle donne gravide. In gravidanza infatti si viene a determinare un aumento della pressione addominale che secondariamente si riflette in una compressione, quindi in un aumento della pressione, a carico delle vene pelviche. Anche l'aumento della pressione addominale legato allo sforzo della defecazione di feci dure e voluminose comporterebbe, alla lunga, aumento di pressione nelle vene emorroidarie, la loro dilatazione e l'insorgenza della malattia emorroidale. Questo meccanismo non appare però esaustivo, mancando di spiegare per quale motivo in molti casi le emorroidi compaiano all'inizio della gravidanza, quando l'utero non è ancora marcatamente dilatato. Inoltre il sanguinamento dalle emorroidi appare rosso vivo, macroscopicamente simile a quello di tipo arterioso, quando ci si aspetterebbe un sanguinamento più scuro, tipico di una vena congesta. Ciò in qualche modo suggerisce che le emorroidi siano una rete vascolare assai ricca e complessa (per la quale è stato utilizzato anche il termine di "corpo cavernoso del retto") con una vasta possibilità di comunicazioni (shunt) artero-venose, le stesse riscontrate da Thomson nel lavoro del 1975, già segnalate da altri autori.

Si ritiene che quando le strutture di sostegno e supporto cedono, la muscosa del retto prolassi verso il basso, trascinando i cuscinetti vascolari anali. La malattia emorroidaria è la conseguenza di questo spostamento verso il basso dei cuscinetti anali. Ciò può avvenire con il ripetuto passaggio di feci, in particolare in quei soggetti che presentano un'elevata pressione anale a riposo, la quale si associa a un insufficiente rilassamento dello sfintere interno nel corso della defecazione: ciò contribuisce alla congestione e ingorgo dei cuscinetti vascolari emorroidari. Le strutture vascolari perciò crescono eccessivamente di dimensione (iperplasia vascolare), si può verificare una reazione infiammatoria che colpisce la parete del vaso e il tessuto connettivo, che determina verosimilmente una lesione ischemica della mucosa e facilita l'insorgenza di una trombosi vascolare, permettendo così lo spostamento della mucosa e la sporgenza attraverso l'ano: le emorroidi divengono così sintomatiche. A ulteriore riprova di un ruolo del cedimento delle strutture di sostegno nella patogenesi della malattia emorroidaria recenti studi hanno evidenziato un grave disordine del metabolismo del collagene in questi pazienti, pur rimanendo non ancora chiaro se questo disordine sia correlato a fattori esogeni o endogeni.